纽约社区按种族、社会和地理特征划分的医用大麻服务的可获得性:一项横断面研究

背景

在美国国内，由于大麻逮捕的种族/民族差异继续存在，大麻合法化正在扩大，了解合法大麻服务可获得性的差异非常重要。很少有研究报告关于合法大麻服务可得性差异的好坏参半的结果;没有人考察纽约。我们调查了纽约医用大麻服务可获得性的差异。我们假设，在纽约人口普查区，黑人或西班牙裔居民很少，收入高，教育水平高，城市化程度更高，会有更多的医用大麻服务。

方法

在这项横断面研究中，我们使用了2018年美国人口普查局5年美国社区调查和纽约医用大麻项目的数据。主要的暴露是人口普查区的特征，包括城乡分类、黑人和西班牙裔居民的比例、拥有学士学位或更高学位的居民的比例和家庭收入中位数。主要结果是每个人口普查区至少有一个医用大麻认证提供者和药房。为了比较有(和没有)认证提供者和药房的人口普查区的特征，我们使用了卡方检验和t检验。为了检验与认证提供者独立相关(与不相关)的特征，我们使用了多变量逻辑回归。

结果

在4858个纽约人口普查区中，1073个(22.1%)拥有医用大麻认证提供者，37个(0.8%)拥有药房。与城市人口普查区相比，郊区人口普查区至少有一个认证提供者的可能性要低62% (aOR = 0.38;95% ci = 0.25-0.57)。黑人居民比例每增加10%，一个人口普查区拥有至少一家认证提供者的可能性就降低5% (aOR = 0.95;95% ci = 0.92-0.99)。拥有学士及以上学位的居民比例每增加10%，一个人口普查区拥有至少一家认证提供者的可能性就增加30% (aOR = 1.30;95% ci = 1.21-1.38)。有药房(与没有)的人口普查区拥有学士及以上学位的居民比例更高(43.7% vs. 34.1%)，p< 0.005)。

结论

在纽约，医用大麻服务在有黑人居民的社区提供得最少，而在有高学历居民的城市社区提供得最多。合法大麻的好处必须由受到非法大麻严重伤害的社区分享。

随着医疗进步的出现，这些医疗进步在美国人中的不公平分配可能加剧健康差异[hth登录］．尽管大麻用于医疗目的已有几个世纪，但在美国，合法使用医用大麻是一个相对较新的现象[hth登录］．目前，哥伦比亚特区和包括纽约在内的17个州已将成人娱乐性大麻合法化，哥伦比亚特区和36个州已将医用大麻合法化[hth登录］．在娱乐性使用大麻仍被定为犯罪的国家，获得医用大麻的好处，包括可获得性(即地理位置)和可负担性(即为患者提供服务的直接费用)，可能超出医疗利益。

在美国，大麻犯罪的危害对黑人和西班牙裔的影响尤为严重[hth登录，hth登录］．在美国和纽约，黑人因持有大麻被捕的比例分别是白人的3.6倍和2.6倍[hth登录］．在纽约的几个县，黑人的逮捕率是白人的15倍以上。hth登录］．在收入和教育水平较低的社区，因持有大麻而被捕的比率同样较高[hth登录］．在颁布医用大麻之前，纽约法律没有区分医用大麻和娱乐性大麻。由于合法的医用大麻应允许个人使用医用大麻而不受刑事制裁的风险，在黑人和西班牙裔社区获得医用大麻认证可减少大麻定罪对这些人口的危害，特别是对那些有使用医用大麻适应症但可能从非法市场获得大麻的人。因此，如果在黑人和西班牙裔社区中医用大麻的供应减少，那么医用大麻政策对种族不平等的影响可能会减少。

美国联邦和州与大麻相关的政策有很大差异，这影响了人们如何合法获得大麻。在联邦一级，大麻仍被列为"目前未被接受的医疗用途和极有可能被滥用"的附表1物质[hth登录］．这种包括海洛因等物质的分类具有重要的临床意义。由于没有保险公司承保医用大麻产品，患者必须自掏腰包支付现金。此外，医疗提供者不能开医用大麻产品但取而代之的是证明医用大麻的病人。医疗提供者对医用大麻进行认证是获得医用大麻产品的必要第一步。在包括纽约在内的许多州，经过认证的病人可以在数量有限的经批准的药房获得医用大麻。

据我们所知，以前没有研究调查纽约是否存在医用大麻服务提供方面的差异以及差异的程度。我们研究了纽约认证提供者和医用大麻药房所在地点的社区种族、社会和地理特征的差异。具体来说，我们比较了纽约人口普查区的种族和民族组成、收入、教育和城市化程度，包括认证提供者和医用大麻药房的存在情况。根据种族、民族、收入和地理对其他医疗创新的不平等的证据，[hth登录，hth登录，我们假设纽约人口普查区中，1)黑人或西班牙裔居民较少、2)收入高、3)教育水平高、4)城市化程度较高的地区最有可能拥有认证提供者和大麻药房。

设置

横断面研究由阿尔伯特·爱因斯坦医学院(纽约布朗克斯区)进行，其机构审查委员会批准了该研究(IRB# 2020-11913)。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

纽约医用大麻项目于2017年1月实施。截至2020年6月16日，有116518名患者参加了该计划，2267个认证提供者和38个医用大麻药房在该计划网站上列出[hth登录］．要成为认证提供者，医生、执业护士或医师助理必须完成4小时的大麻素在线教育课程，并在纽约州卫生部注册。在该方案中，有10个注册组织负责制造和配发医用大麻产品，每个组织最多可拥有4个药房。尽管纽约在2021年3月31日将成人娱乐性大麻合法化，但该政策的实施尚未生效。

研究人群

在纽约4918个人口普查区中，17个人口为零，43个缺少城乡数据代码。因此，我们排除了这60个人口普查区，并将4858个人口普查区纳入分析。

研究变量

因变量

主要的因变量是每个人口普查区是否至少有一个认证提供者的地址(是/否)。因为大多数人口普查区没有认证提供者，所以我们根据每个人口普查区中任何认证提供者的存在而不是每个人口普查区中认证提供者的数量来定义这个变量。为了创建这个变量，我们首先提取了截至2020年6月16日在纽约医用大麻项目网站上列出的所有2267名认证提供者的姓名和地址。这2267个认证提供者有2310个地址;2225个提供者有一个地址，41个提供者有两个地址，1个提供者有三个地址。43家提供商的地址只在纽约以外，2224家至少有一个地址在纽约。如果适用，我们包括了在多个人口普查区拥有多个地址的认证提供者。

然后，我们从2019年美国人口普查局TIGER/Line Shapefiles中获得了纽约人口普查局的法律边界[hth登录］．为了对供应商地址进行地理编码和地图认证，我们使用Esri ArcPro 2.2和ArcGIS在线地理编码服务来完成我们之前根据最佳实践采用的流程[11，12，13，hth登录］．在批量地理编码(为地址数据库分配经纬度)过程中，2310个地址中的2262被成功匹配到一个位置。其余48个地址最初在批量地理编码期间匹配到一个多边形位置(即邮政编码或市政当局的中心点)，具有最高的匹配得分，或匹配得分低于80。在使用谷歌Maps进行手动复查时，所有48个地址都被成功匹配。2310个地址中，44个在纽约以外。因此，我们在纽约人口普查区边界上绘制了2266个唯一的纽约州地理编码认证提供者地址，将每个认证提供者的地址分配到特定的人口普查区。

我们的另一个因变量是每个人口普查区至少存在一家医用大麻药房(是/否)。我们使用了如上所述的类似方法，但使用了从纽约医用大麻项目网站上获得的38家医用大麻药房(而不是认证提供者)的地址。在批量地理编码过程中，成功定位了38个药房中的37个地址，手动检查成功定位了一个地址。

独立变量

关键的自变量包括城乡分类、种族和民族组成、每个人口普查区的教育和收入水平。

使用美国农业部2019年修订的城乡通勤区(RUCA)代码[hth登录，我们将人口普查区按照常用的城乡三级分类方案进行分类[hth登录，hth登录:城市(RUCA码1.0,1.1),郊区(RUCA码2.0,2.1,3.0),和农村(RUCA码4.0,4.1,4.2,5.0,5.1,5.2,6.0,6.1,7.0,7.1,7.2,7.3,7.4,8.0,8.1,8.2,8.3,8.4,9.0,9.1,9.2,10.0,10.1,10.2,10.3,10.4,10.5,10.6)。因为我们的研究不是为了检验农村社区之间的差异，所以我们将之前使用的4级方案(城市、郊区、大农村和小农村)合并为3级方案，将大农村和小农村类别合并在一起。

使用2018年美国人口普查局五年美国社区调查[hth登录，我们获得了每个人口普查区的人口、教育和经济数据。在种族和民族构成方面，我们计算了黑人居民(包括西班牙裔和非西班牙裔)、西班牙裔居民(包括所有种族)的平均百分比。在教育方面，我们计算了25岁及以上拥有学士及以上学位的居民的平均百分比。至于收入水平，我们计算了2018年经通胀调整的美元家庭收入中位数。所有变量和类别都基于2018年美国人口普查局五年美国社区调查的定义。

其他变量

从公开提供的纽约州职业办公室网站提供有关认证提供者特征的描述性数据[hth登录，我们收集了提供者类型(医生[MD]、骨科医生[DO]、执业护士[NP]、医师助理[PA])和医学学位日期(可用于医学博士和理学博士)。

数据分析

分析的单位为人口普查区。为了比较有和没有至少一个认证提供者的人口普查区的特征，我们对分类变量使用卡方检验，对连续变量使用t检验。为了检验人口普查区的特征是否与认证提供者的存在独立相关，我们进行了一个多变量逻辑回归模型，其中所有自变量都包含在模型中。由于自变量缺少值，164个观测值(3.4%)被排除在模型之外。由于城乡分类的类别考虑了人口密度，所以我们的模型中没有考虑人口密度。我们选择城市人口普查区作为参照组，因为它是最常见的城乡人口普查区分类。我们进行了Hosmer和Lemeshow拟合优度检验来检验数据的模型拟合。我们还进行了敏感性分析，以检查空间自相关是否影响我们的发现。我们使用Moran’si检验了我们的主要因变量的空间自相关，然后通过将空间自相关混合效应结构纳入模型中，重复我们的多变量逻辑回归。

为了比较有和没有至少一家医用大麻药房的人口普查区的特征，我们对分类变量采用卡方检验，对连续变量采用t检验。由于在纽约37个人口普查区中只有38家医用大麻药房，我们没有进行多变量分析。

最后，为了描述认证提供者的特征，我们运行了其特征的简单频率，将变量组合为临床有意义的类别。采用SAS 9.4 (Cary, NC, USA)进行分析。

在4858个纽约人口普查区中，1073个(22.1%)至少有一个认证提供者，37个(0.8%)至少有一个医用大麻药房(表hth登录,无花果。hth登录而且hth登录)．在2224个纽约地址的认证提供者中，大多数是医生(60.4%是医学博士，6.7%是注册医师)或护士执业(29.5%)。大多数(63.7%)的医生在20多年前获得医学学位。认证提供者最常见的专科为家庭医学(20.8%)、普通内科(19.1%)、精神病学(12.3%)、疼痛医学(10.8%)、神经病学(8.1%)、麻醉学(4.7%)和物理医学及康复(4.8%)。

在双变量分析中，有(或没有)至少一个认证提供者的人口普查区更不可能是郊区(2.6% vs. 7.7%)，p< 0.001)，更可能是城市(89.2% vs. 82.1%，p< 0.001)，黑人和西班牙裔居民的比例较低(13.6% vs. 19.6%)，p< 0.001;15.0%和18.6%,p分别< 0.001)，家庭收入中位数更高(99082美元vs. 80001美元，p< 0.001)，拥有学士及以上学位的居民比例更高(43.4% vs. 31.5%)，p< 0.001)(表hth登录)．拥有(或没有)至少一家医用大麻药房的人口普查区拥有学士或以上学位的居民比例更高(43.7% vs. 34.1%)。p= 0.002)。

在多变量分析中，与城市人口普查区相比，郊区人口普查区至少有一个认证提供者的可能性要低62% (aOR = 0.38;95% CI = 0.25 ~ 0.57)，而城市和农村人口普查区之间无差异。黑人居民比例每增加10%，一个人口普查区拥有至少一家认证提供者的可能性就降低5% (aOR = 0.95;95% ci = 0.92-0.99)。拥有学士及以上学位的居民比例每增加10%，一个人口普查区拥有至少一家认证提供者的可能性就增加30% (aOR = 1.30;95% CI = 1.21-1.38，表hth登录)．对于该模型，Hosmer和Lemeshow卡方为10.21 (p= 0.25)， Cox和Snell r平方为0.06,Nagelker r平方为0.09。在我们的敏感性分析中，我们的主要结果有空间自相关的证据(莫兰指数0.03;p< 0.001)。然而，我们的模型对带有医用大麻认证的附近人口普查区使用了混合效应术语，并没有影响我们的主要发现(数据未显示)。

在纽约医用大麻方案中，为个人提供医用大麻认证的医疗提供者位于不到四分之一的人口普查区，提供医用大麻产品的药房位于不到1%的人口普查区。认证提供者最有可能位于黑人居民较少(假设#1)和受过高等教育的居民较多(假设#3)的人口普查区。与郊区人口普查区相比，认证提供者更可能在城市，但我们没有发现城市和农村人口普查区之间的可用性差异的证据(假设#4)。我们没有发现证明提供者可用性与人口普查区收入相关的证据(假设#2)。医用大麻药房可能位于类似地点，但由于药房数量较少，无法确定独立的协会。

我们发现纽约在获得医用大麻服务方面存在种族和教育差异，这并不令人惊讶。与我们的研究结果相似的是，黑人患者比白人患者获得先进医疗保健的机会更少，这一发现在许多医疗条件下被反复记录下来。在获得先进医疗保健方面有充分记录的种族差异例子包括:丁丙诺啡治疗阿片类药物使用障碍[hth登录，hth登录]，高活性抗逆转录病毒药物治疗艾滋病毒感染[22，23，hth登录]，关节置换治疗关节炎[hth登录，hth登录]、急性心肌梗死的干预治疗[hth登录，hth登录]，以及终末期肾病的肾移植治疗[hth登录，hth登录］．同样，教育水平低以前也与获得医疗、牙科和精神卫生保健的机会较少有关[hth登录］．然而，我们的研究发现，纽约黑人比例较高的社区获得医用大麻服务的可能性更低，鉴于在纽约和美国，黑人因大麻被捕的比例与白人相比历来和持续不成比例，这一发现尤其成问题。hth登录］．随着越来越多的州将娱乐性和医用大麻合法化，在将大麻定罪的危害中不考虑种族差异的政策可能会使种族差异长期存在。美国可能需要针对受害最严重的社区提供更多的干预措施或赔偿，以减少与大麻使用有关的种族差异。

据我们所知，我们的研究是第一个研究认证提供者的位置如何与他们所服务人口的社会人口特征相关联的研究之一。此外，我们的研究首次调查了纽约的医用大麻服务，纽约的医用大麻政策是美国最严格的之一。在我们所知的调查医用大麻认证差异的唯一一项研究中，在加州9家医用大麻诊所接受认证的患者中，只有14%是西班牙裔，而32%的加州人是西班牙裔[hth登录］．我们的研究没有发现人口普查区内西班牙裔居民的比例与大麻服务的可获得性之间的关系。未来的研究需要证实这一消极的发现，并检查社区服务的可用性如何与认证率相关。其他研究关注的是医用或娱乐性大麻药房的地理空间位置，而不是认证提供者。虽然大多数研究报告称，药房更常见地位于高度贫困或匮乏的社区，或黑人或西班牙裔居民比例较高的社区[33，34，35，36，hth登录]，一项研究报告称，药房的位置与这些社区特征之间没有关系[hth登录］．这些研究和我们的发现之间的差异有几个潜在的原因。其他研究通常将医用大麻和娱乐性大麻药房结合起来，而纽约只有医用大麻药房。此外，纽约只有38家医用大麻药房，而加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州有数百家药房[hth登录，hth登录，hth登录];因此，纽约数量有限的药房可能战略性地位于特定的社区。根据我们的临床经验，在纽约购买医用大麻的费用往往是许多人无法负担的，这也可能有助于决定药房的位置。尽管已有36个州将医用大麻合法化，但相对较少的研究，只有来自加利福尼亚州、华盛顿州和科罗拉多州的研究调查了医用大麻政策与医用大麻获取的关系，特别是按种族和族裔以及收入和教育程度进行的研究。我们的研究结果与之前的研究一致，即城市比郊区更容易获得医疗服务[hth登录，hth登录］．然而，我们的研究结果与之前的研究不同，之前的研究显示，农村地区的可用性低于城市地区[hth登录，hth登录］．我们在农村地区的研究结果出乎意料，但未来的研究应该使用其他可用性衡量标准来检验差异，比如驱车前往服务的时间。理解和减少在获得先进医疗保健，特别是合法大麻方面的差距，对于确保公平提供医疗保健和取得成果至关重要。

目前的纽约医用大麻方案不包括鼓励受大麻犯罪化影响的社区内的提供者采用医用大麻认证的措施。对于医用大麻，我们的研究结果表明，如果要实现合法医用大麻的所有潜在好处，就需要激励这些社区提供服务。一个可能的选择是鼓励或鼓励联邦合格保健中心的提供者采用医用大麻认证，这些中心不成比例地为资源不足的社区提供服务。纽约州等州也可以提供财政激励措施，在受大麻犯罪化影响的社区开设新的做法，提供医用大麻认证。我们的研究结果还表明，纽约应该增加医用大麻药房的数量，并鼓励它们设在受大麻犯罪化影响的社区内，以避免药房供应的差异。尽管纽约的医用大麻项目存在缺陷，但最近通过的纽约州成人合法使用大麻的法律已指定40%的税收收入投资于社区，同时还有社会和经济公平项目，以解决那些因大麻定罪而受到严重影响的社区[hth登录］．这些规定包括对少数族裔拥有的企业的许可证优惠。必须评估这些规定是否会导致公平地获得和获得合法大麻。

我们的研究有局限性。由于纽约州的医用大麻政策与美国其他州不同，我们的研究结果可能无法推广到其他州。由于我们使用了服务可获得性的二分结果，我们无法评估人口普查区之间认证提供者密度的差异。纽约还允许医用大麻认证和通过远程医疗访问药房，以及提供医用大麻产品。虽然远程医疗可能会降低地理邻近性的重要性，但远程医疗的采用和可用性可能与我们研究中确定的相同种族差异相一致[hth登录］．因为黑人种族和西班牙裔是由2018年美国人口普查局5年美国社区调查定义的，我们无法合并或分析这些变量来隔离可能被认为是黑人和西班牙裔的个人。我们没有纳入其他措施，例如医用大麻使用的成本或污名化，这些措施可能会影响获得医用大麻服务和产品的差距。因为这是一项横断面研究，未来的研究应该检查这些结果如何随着时间的推移而变化。虽然纽约医用大麻使用者与娱乐性大麻使用者的确切比例未知，但在纽约所有种族和族裔亚群体中都存在医用大麻的批准条件，这些人群享有获得医用大麻而不受刑事处罚的平等权利[hth登录］．尽管有这些限制，我们仍然对我们关于医用大麻的可得性和社区内黑人居民比例之间关系的有力发现充满信心。

在纽约医用大麻项目中，认证提供者不太可能位于黑人居民比例高的社区，而更可能位于城市和居民受教育程度高的社区。鉴于美国和纽约在大麻被捕方面的历史和持续的种族差异，确保公平获得合法大麻服务和产品是至关重要和公正的。随着大麻合法化的持续发展，各州需要采取额外措施，确保大麻合法化带来的利益的公平可得性和可及性。

研究中分析的数据集公开如下:1)纽约州医用大麻项目https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/， 2)纽约州职业办公室网站http://www.op.nysed.gov/opsearches.htm#nme， 3) 2018年美国人口普查局五年美国社区调查https://www.census.gov/acs/www/data/data-tables-and-tools/data-profiles/2018/和4)2019年美国人口普查局老虎/线形状文件在https://www.census.gov/geographies/mapping-files/time-series/geo/tiger-line-file.html．本研究中使用和/或分析的数据集可根据合理要求从通讯作者处获得。

不适用。

Cunningham博士获得了美国国家药物滥用研究所(K24DA036955, R01DA044171)和美国国家过敏和传染病研究所(P30AI124414)的资金支持。资助方在研究的设计或实施中没有任何作用;数据的收集、分析或解释;稿件准备或提交。

作者和联系

1. 阿尔伯特·爱因斯坦医学院，1300莫里斯公园大街，布朗克斯区，10461，美国纽约州

   Chinazo O. Cunningham, Chenshu Zhang & sumet Singh-Tan

2. 西北大学，633克拉克街，埃文斯顿，伊利诺斯州，60208

   Maegan霍林斯

3. 耶鲁医学院，美国康涅狄格州纽黑文市雪松街333号，邮编06510

   梅琳达·王和保罗·j·朱德里

贡献

COC、CZ和PJJ可以完全访问研究中的所有数据，并对数据的完整性和分析的准确性承担全部责任。COC和PJJ对研究进行了概念化和设计，并监督了研究的进行。MH和MW提取数据。COC和JPP起草了手稿。CZ进行了统计分析。所有作者都认真审阅、修改并批准了最终稿。

相应的作者

对应到Chinazo o·坎宁安．

伦理批准和同意参与

这项研究得到了阿尔伯特·爱因斯坦医学院机构审查委员会的批准。因为这项研究只包括公开的数据，所以不需要同意参与。所有的方法都是按照相关的指导方针和规定进行的。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

出版商的注意

施普林格自然对出版的地图和机构附属的管辖权要求保持中立。

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