色情视频节目、本地酿造和性交易:肯尼亚基苏木青年中的艾滋病毒风险

背景

在过去的哨点监测调查中，基苏木显示艾滋病毒流行率上升，大多数新感染发生在青年中。我们进行了一项定性研究，以探索可以解释肯尼亚基苏木镇青年中艾滋病毒高流行率的风险情况

方法

我们对150名15 - 20岁的青少年进行了深度访谈，举行了4次焦点小组讨论，对青少年业余活动的场所进行了48次观察。

结果

色情视频节目和当地的啤酒窝点被认为是青少年之间发生无保护的多伴侣性行为、同时发生的、胁迫的和交易性行为的流行活动。录像厅——有电视和录像机的房间——经常在晚上播放色情片，收取很少的费用，而且允许未成年人观看。强迫性行为、轮奸和多重同时发生的关系是青年性接触的特点，往往是由酗酒促成的，未成年人可以在当地的啤酒厂以低廉的价格获得酒精。对于许多性活跃的女孩来说，由于经济不平等、与性别有关的权力差异和文化规范，她们更容易感染性传播感染/艾滋病毒。对爱和性快感的渴望也促成了他们的多重伴侣关系。大量的女孩和年轻妇女从事性交易，往往与年龄大得多的工作伙伴。这些伴侣比年轻女性拥有更强的社会经济地位，使他们能够用金钱/礼物作为性交易的杠杆。在所有类型的性接触中，避孕套的使用都是不规律的。

结论

在基苏木，当地的啤酒馆和色情录像厅为年轻人之间危险的性接触提供了便利。这些地方应该由政府来管理和监控。我们的研究有力地指出了女性的脆弱性和男性在延续当地流行病方面的作用。应该针对年轻男性开展预防活动，改变他们在关系中对权力和控制的态度。应使女孩掌握如何协商安全性行为的能力，应通过创收活动解决她们的贫困问题。

在全球范围内，艾滋病毒在年轻妇女中的流行速度超过了年轻男子，这一趋势在撒哈拉以南非洲最为明显[1］．撒哈拉以南非洲的统计数字仍然高得令人不安，感染艾滋病毒的所有年轻人中75%是女性[2- - - - - -4］．艾滋病毒传播的主要形式是异性性行为。在15-24岁的年轻妇女中，艾滋病毒流行率是同龄男性艾滋病毒流行率的三倍。在撒哈拉以南非洲许多地区，男孩和女孩之间艾滋病毒流行率的反差是一种模式[4，5］．

基苏木镇位于维多利亚湖畔，是尼扬萨省的首府，也是肯尼亚第三大城镇。它是尼扬萨受艾滋病毒/艾滋病影响最严重的地区之一，患病率为18.5% [6］．总的来说，尼扬萨省是受影响最严重的，艾滋病感染率高达15%，是全国平均水平的两倍[6，7］．90年代末在基苏木进行的研究表明，与男孩相比，女孩中的艾滋病毒流行率非常高(15-19岁年龄组23%对4%;20-24岁年龄组40%对13%)[6］．女性性工作者的艾滋病毒感染率也很高，为75% [8］．虽然基苏木最近的数字略低，但数字仍然高得惊人，高于该国其他地区[9，6］．在维多利亚湖沿岸的渔业社区中，艾滋病毒的高流行率(30%)和性传播感染的高发病率[10，11］．在罗尼延扎，艾滋病的高发率使40%的18岁以下儿童失去了父母中的一方，11%的儿童失去了父母双方[6，12］．诸如妻子继承权和寡妇清洗、一夫多妻制、“jaboya”(女性鱼贩与渔民和中间人发生性关系以换取鱼)和“chira”(打破某些禁忌和传统而产生的诅咒)等文化规范，继续在这个湖边省份的人们中具有强大的影响力。10，13，14］．

我们对基苏木年轻人的性行为进行了一项定性研究，以进一步探索早期一项关于决定艾滋病病毒在四个非洲城市差异传播的因素的人口调查结果:其中两个城市的艾滋病病毒流行率相对较低和稳定(科托努和Yaoundé)，两个城市的艾滋病病毒传播呈爆炸性增长(基苏木和恩德拉)[15］．这项研究表明，基苏木的女孩性伴侣年龄比男孩大，患2型单纯疱疹的比例也更高，这两者都是艾滋病毒传播的风险因素。但大多数女孩报告的性接触非常少，即使在报告终身伴侣只有一个和很少发生性行为的女孩中，艾滋病毒的流行率也非常高。这可能是由于漏报，但也可能表明失贞期间传播率很高[5］．我们的目的是加深我们对青少年性互动动态的理解，以解释基苏木青年，特别是女孩中艾滋病毒的高流行率。我们对来自深度访谈、焦点小组讨论(FGD)和观察的数据进行了三角分析，以生成对青少年性互动的背景和动态的整体描述。

我们在基苏木对15-20岁的青少年进行了150次深度访谈，举办了4次FGDs，并在青少年休闲的地方进行了48次观察。比利时安特卫普的热带医学研究所和基苏木的伦理审查委员会批准了这项研究。

为了进行深入访谈，我们在15-20岁的75名男孩和75名女孩的家中进行了访谈。采用多中心研究的抽样框架，采用定额抽样，以确保年龄、家庭社会经济地位(SES)和教育程度的多样性[9］．用英语编写了一份定性访谈指南，并翻译成斯瓦希里语和罗语。训练有素的实地工作人员在邻近研究地点的社区预先测试了该指南。面试由同性面试官用卢奥语、斯瓦希里语或英语进行，并进行录音;他们花了大约45分钟到1小时。在深入访谈之前，除了未成年人的父母同意外，还获得了所有青少年的口头知情同意/同意。

为准备深入访谈(即在校男生、在校女生、校外男生、校外女生)，同性采访者进行了四次焦点小组讨论(FGDs)。使用了主题指南，并对其进行了面效度和结构效度的预测试。研究重点是青少年对性行为的态度、风险认知和社会文化规范。每个FGD有8 - 12名15-20岁的参与者，讨论时间约为一个半小时。

我们对年轻人在业余时间“闲逛”的地方的行为进行了48次观察，比如夜总会/酒吧、录像厅、购物中心、当地酿酒厂和葬礼。我们征求了负责人的许可，并确保收集到的所有信息保密。现场工作人员试图在参与者不知道他们正在被观察的情况下获得现实的内部视角。在可能的情况下，在2- 3个小时的观察期间做简短的笔记，然后编制详细的笔记，描述物理环境、正在进行的活动、参与者的社会人口统计(估计年龄、性别)以及他们的语言和非语言行为。

采访录音和外勤资料表已逐字抄录，并在有需要时翻译成英文[16］．深度访谈、fgd和观察的数据分析遵循基础理论原则，这使得分析主题在(重新)阅读文本、探索和编码回应的过程中出现[17］．这种方法基于归纳分析，包括仔细阅读/重读访谈和观察，探索和编码回答，并允许在此过程中出现新的主题、问题和问题。使用阿特拉斯。Ti 4.1是一个定性数据分析软件程序，第一和第三作者对抄本进行编码，将数据分类为主题，并确定主题和子主题的属性和维度。从访谈、FGDs和观察中得出的与危险的性行为有关的主题如下:初次性行为年龄小、与男性伴侣年龄差距大、多重/同时性伙伴关系、色情视频播放、强迫性行为、避孕套使用率低、本地酿造/酒精使用和交易性行为。在“结果”部分引用的内容，除非另有说明，否则均来自深度采访。

在150名接受采访的青少年中，55%在上学(18名小学和64名中学)，而45%是失学青年(51人失业，17人在小型微型企业、家政服务或自行车出租车司机工作)。85%以上的青少年在基苏木出生或在那里生活了10年或更长时间。接受调查的青少年的平均年龄是男孩17.5岁，女孩17.0岁。

在接受采访的年轻人中，79%的男孩和49%的女孩报告说他们曾经发生过性行为。其中，37%的男孩(22/59)和59%的女孩(22/37)在15岁或15岁以下发生第一次性行为。一名来自低社会经济条件地区的15岁女孩说:“在我们这个地区，很多女孩……在她们很年轻的时候就怀孕，因为过早开始性关系，也许像我这个年纪，你会发现一个有男朋友，后来她怀孕了，然后她就离开了，这是不好的。”

大多数女孩报告说，他们与第一任和现任伴侣的年龄相差很大。在28名提到第一个伴侣年龄的女孩中，有16名称他25岁或25岁以上。所有有现任伴侣的女孩都有过20岁以上的伴侣(年龄从2岁到17岁不等)。一个女孩说:＂...如果我20岁，我会找一个比我大6岁或3岁左右的男人……因为你不能移动(日期)一个和你一样大的人....”年长的男性更受青睐，因为他们被证明更成熟，能够满足他们的需求，并提供解决问题的建议。在观察期间，年长的男性经常和15岁的女孩在一起。

在性活跃的青少年中，超过一半的女孩报告说有2-3个伴侣;超过一半的男孩表示有3-5个伴侣，约三分之一的男孩表示有超过10个女朋友。一些男孩发现很难数清所有的性伴侣:你可以见到一些人，你们聊天，做爱，然后就结束了，所以记住他们是很难的。”．据报道，一些自行车出租车司机每天都与不同的伴侣发生性关系。大多数女孩都是连续的一夫一妻制，很少公开表示她们有同时存在的伴侣。相比之下，许多性活跃的男孩不经意地报告了重叠的伴侣关系:＂...第一个是我们谈过的……第二个是刚才在这里的那个，第三个是我在录像厅联系到的那个。”即使在有稳定伴侣的年轻男性中，私下发生短暂性行为也是很常见的，例如在录像厅或参加迪斯科葬礼时。这些“迪斯科葬礼”是由刚去世的人的亲属举办的聚会，目的是为葬礼筹集资金。迪斯科葬礼的特点是大声的音乐、唱歌、跳舞、竞价游戏和冒险的性行为。因为我们已经在一份单独的文件中描述了这些事件(基苏木青年从事危险的性行为)，我们在这里不再详细说明[18］．

三分之一的受访青年(49名)报告说，色情视频要么来自个人出席，要么影响了青年的性行为。有些人还说自己在家里或朋友家里看色情片。”每当我去邻居家看电影时，她[一名14岁的家政工人]能不能偷点《波诺》的带子放上去，那试着说服我为什么我们不试试那个(17岁的男孩)。视频展示厅基本上是有电视和录像机的房间，它们是受欢迎的休闲场所，年轻人在那里付费看电影。现场工作人员在录像厅里做了十几个随机观察:12个中有8个在晚上播放色情片。大多数与会者都是年轻男性，但也有一些女孩参加。费用从0.05欧元到0.15欧元不等，任何有点钱的年轻人(即使是12岁的孩子)都可以参加。这些电影从非暴力到暴力色情都有，场景围绕着群交、肛交、口交和阴道性交。《青年》说，录像厅的老板大多数时候会把预告片伪装起来，写上“on-por”:通过这种方式，年轻人知道将放映“色情片”。在一次观察中，几个青少年在大厅的黑暗中做爱。

强迫性行为的报告很多:37名性活跃的受访女孩中有15人报告在第一次性行为中受到了某种程度的强迫/说服。有些女孩被诱骗到隐蔽的地方，比如男生宿舍(男生的独立生活区)，被迫发生性行为。”这个男孩叫我去看他，所以当我去的时候，他打开了收音机……后来他就用武力抓住了我一名17岁的男孩报告说:“就说你一直在和她跳舞，你把那件事告诉了她(性)她拒绝了，你就抓住她，用力拉她，直到你跟她走……到人们不会去的灌木丛或黑暗里去……”另一个女孩说，在她13岁时，一个男孩抓住并按住她，强迫她发生性行为。据说有些男孩拦路拦住妓女，强迫她们发生性关系:“尤其是在晚上，你会看到很多女孩被一群男人劫持，被拉到某个地方……他们知道这些女孩是妓女，她们卖钱。但是这些男孩没有任何现金，他们只是得到并劫持他们。”(脱硫,失学男孩)。

很少有青少年报告第一次性行为使用避孕套(96名性活跃青少年中有12名女孩和15名男孩)。避孕套的使用既不普遍也不一致:“我有四个女朋友……我用安全套，但不是每次都用。”男孩不使用安全套的原因包括信任、不舒服、乐趣减少和没有避孕套。对大多数女孩来说，不使用避孕套与她们要求使用避孕套的能力有限、对亲密和快乐的理想以及关于安全的混合信息有关:“嗯……有些人不使用避孕套，因为他们倾向于说避孕套会有副作用。”．一些年轻人还认为，非常小的男孩和女孩不可能感染性传播感染。一些青少年只在月经周期的不安全时期使用避孕套。另一些人则表示，在一段新的关系中，当他们对彼此更加熟悉时，或者在艾滋病毒检测呈阴性后，他们通常会停止使用避孕套。

大量的酒精摄入，特别是非法啤酒和毒品，加强并主要伴随着这些性风险行为，如这位15岁女孩所示:“所以他要求我做爱……但一开始我并没有接受……所以有一天我去的时候，他买了当地的“kumi kumi”啤酒(当地酿造杜松子酒)他说服了我(它),后来我无法控制自己，我们发现自己沉迷于性爱....”实地工作人员在当地的酒吧和酿酒厂进行了随机观察，发现非法啤酒，如chang'aa(廉价的当地烈酒)、kumi kumi和busaa(廉价的当地啤酒)和毒品，如阿拉伯茶、大麻和烟草/槟榔，特别是在社会经济地位低的社区。这种非法酿造的咖啡售价约为每杯0.01欧元。在采访中，超过三分之一(56)的受访青年(大部分是男孩)表示，他们曾去当地的啤酒馆喝过酒。这种啤酒通常是由依靠这种贸易为生的寡妇酿造的。据报道，在父母在当地酿造啤酒的环境中，女孩很早就开始发生性行为，并在性交易方面取得了一些进展。”．.．可能是母亲不稳定，她从一个男人换到另一个男人，也可能是她喝酒……所以当女人不在家的时候，男人来她家喝酒，男人就开始惹她的女儿……(脱硫、失学女童)。一个女孩在一次采访中说，她14岁时第一次发生性行为，是在她姐姐向她描述了当她去为他们服务时那些男人对她做了什么(即为钱而性行为)之后。年轻的女孩怀孕了，在15岁时生下了孩子。另一个女孩说，她与一位客户发生过几次性关系，这位客户承诺为她守寡的母亲建造一所房子。

许多接受采访的年轻人报告说，他们有过性交易。有报道称，年轻女性去当地的啤酒厂或迪斯科葬礼，希望男人们为她们买酒或给钱，以换取性服务。通常只需要很少的钱:给一个女孩买苏打水已经被视为性交易的首付。据报道，自行车出租车经营者很受欢迎，他们向年轻女性提供几先令、一些食物或免费交通，以换取性服务。”只要你能给她买东西，也许你给她买薯片，给她10先令，甚至给她一个睡觉的地方，因为他们不需要她，你只会和她发生性关系(19岁的自行车出租车司机)。一个男孩只是偶尔收到女朋友送的礼物。一位来自低社会经济条件地区的18岁女孩描述了她是如何决定和她24岁的男朋友发生性关系的:“……送了我礼物后，我就觉得应该和他做爱。”许多年轻女性将收到伴侣的钱或礼物(比如身体乳液、肥皂、内裤和衣服)解读为爱的姿态。许多年轻男性承认，他们供养女友的能力不仅影响了他们关系的长久，也影响了他们关系的独占性:“……大多数女孩都喜欢能给她一切的男人，否则她就会爱上另一个人……”(脱硫,失学男孩)。75名接受采访的男孩中有8人表示，他们曾与妓女有过接触。这样的邂逅并不涉及多少金钱:一名来自中央区的17岁年轻男子说，他16岁时花了0.5欧元与妓女发生了两小时的性行为。

在这项针对肯尼亚基苏木青年性行为的定性研究中，我们发现大多数人在很小的时候就发生过性行为，有时与多个同时发生的伴侣发生性行为，大多数情况下不使用避孕套。毒品和当地的酒精往往助长了这些偶遇[19- - - - - -22］．有些女孩通过性交易获得物质利益，不仅为自己，也为父母/监护人。调查结果有力地指出，男子在艾滋病毒的持续流行(强迫性行为、轮奸、多重关系)方面发挥了作用。许多年轻人在录像厅接触色情内容，这似乎增加了他们的性风险行为。同伴的影响是这些风险行为的重要激励因素。

在解释结果时，应该考虑到一些限制。由于我们使用的是有目的的配额抽样，因此不能得出结论，我们的结果完全代表基苏木全体青年人口。年龄很难通过观察来估计。我们依赖于参与者的自我报告，有可能存在社会可取性偏见，特别是在那些可能少报性经历的女孩中。23］．在将我们的研究结果推广到其他环境和人群时，也要谨慎，因为城市环境可能会影响年轻人的性行为规范。尽管有这些限制，这项研究能够产生丰富的描述性数据，通过方法三角测量，包括新的知识，以前没有研究艾滋病毒风险的一个方面-色情视频显示。大量的面谈和使用配额抽样确保了不同青年(女孩和男孩、在校和校外、不同社会科学院)的观点得到采纳。

我们的研究结果指出，与性别相关的权力差异使年轻女孩面临艾滋病毒风险。与权力相关的差异不仅表现在人际关系中，也表现在信仰和社会结构中[24］．例如，婚前性行为和多伴侣性行为虽然通常(在基苏木和其他地方)被描述为违反社会规范，但也被说成是性别社会组织的一个基本方面[25］．在肯尼亚这样的环境中，男性通常被期望遵守一系列的行为规范，以确认霸权的男子气概。26］．人们认为男人有多个伴侣是一种权利和必要，也是传统的一部分。27］．在非洲，通过性冒险和性侵犯来证明男子气概的压力非常普遍。这些规范允许男性拥有比女性更多的性伴侣，鼓励年长男性与年轻女性发生性关系，并增加对暴力侵害妇女行为的接受度和正当性。因此，我们的研究结果显示，男性伴侣强迫性行为，实施轮奸，并同时拥有多种关系，这并不奇怪。这种规范和社会权力关系一贯倾向于使年轻妇女处于不利地位，在许多撒哈拉以南国家，交易性和强迫性行为的高发率证明了这一点[28］．

女性的从属地位，包括缺乏对财务和资源的控制，促使女孩主要出于经济原因参与多个并行的伙伴关系，但有时对爱和性快感的渴望促成了这些伙伴关系[29- - - - - -31］．女孩们根据未来的计划来看待这些伙伴关系，希望与一个富有的年长男人有一段稳定的关系或结婚。但年轻男性的社会经济地位也比年轻女性更强，这使他们能够用金钱/礼物作为性交易的杠杆。伴随着性接触的物质交换可能被理解为爱的姿态，但它也可能表达了一种缺乏爱和算计的关系。

妇女的从属地位可能进一步迫使女孩忍受虐待和暴力关系，以获得经济利益。许多青年报告说，他们的母亲或父亲已经去世，有时父母双方都去世了。这些儿童往往留在家中，家中资源有限或没有资源，他们往往陷入贫困，失去教育机会，遭受无人照料的心理创伤，并自己感染艾滋病毒[31，32］．与年长男性(比同龄男性更有可能有稳定的收入)的关系可以为她们提供必要的生计支持。有报道称，女孩为了养活年迈的父母和兄弟姐妹而卖淫，包括获得昂贵的衣服和鞋子等物质财富。

这些发现与最近在撒哈拉以南非洲的研究一致，这些研究表明，文化规范和性别角色等因素使年轻妇女面临感染艾滋病毒的风险[33，34］．研究还表明，在一段关系中，男性被认为是支配者，许多年轻女孩可能会屈从于男性的性要求，因为她们被认为是从属者，尤其是当她们(比男性)小得多的时候。33- - - - - -35］．此外，在这种伙伴关系中，这些年轻女孩在协商安全性行为时处于不利地位[36- - - - - -38］．为了生存和获取物质，年轻女孩被迫与年长男子发生性行为[34，39- - - - - -42］．有时性交换是为了父母或监护人的利益，而不是受害者自己的利益[43］．

我们的研究结果显示，在录像厅观看色情作品如何鼓励年轻人持自由的性态度和性行为。目前的色情视频节目现象还没有在文献中描述过。关于发达国家成人接触色情作品的影响的研究表明，反复接触非暴力色情作品会促进更宽容的性态度[44- - - - - -46］．调查结果还表明，在基苏木市区社会经济条件较低的广大社区，年轻人饮酒往往等同于当地酿造的酒精饮料，因为这些饮料价格低廉，供应广泛。酒精通常被用作解抑制剂和男子气概的象征;因此，它在危险的性行为中扮演着重要的角色[47］．报告显示酗酒的破坏性影响:辍学率高、性行为不检点、家庭破裂、犯罪率高、工作效率低[47- - - - - -49］．

我们的研究结果对青少年干预具有重要意义。首先，干预战略应让年轻男子参与艾滋病毒预防。在肯尼亚这样的环境中，男性通常控制着性关系的条款和条件。因此，我们需要更好的策略来吸引男性，以及有效的干预措施来改变他们在关系中有关权力和控制的态度和行为。干预措施应促进更积极和安全的行动，如尊重妇女、只有一个性伴侣、使用避孕套和了解她们的艾滋病毒状况。第二，年轻女孩应该在几个方面被赋予权力。他们应该被教导如何协商安全的性行为作为交易性交易的一部分。应该解决他们的贫困问题，例如通过创收活动或项目让他们继续上学。例如，有迹象表明，向年轻女性或青年团体提供贷款的项目，如肯尼亚政府的青年企业发展基金，正在减少不得不用性交易换取金钱或成为青少年母亲的年轻女性的数量。50］．第三，政府应规范和监测视频节目和当地啤酒窝点，以防止青少年接触色情、毒品和酒精。应对向青年宣传色情和/或酒精消费的录像厅和当地酿酒厂老板采取法律行动。相反，应该为年轻人开发无风险的休闲活动，如体育设施。需要进一步的研究来研究我们的发现的普遍性。需要进一步了解青少年接触色情作品的影响，以及如何利用录像厅和当地酿制的酒窖等休闲场所来促进安全性行为。

这项研究得到了英国维康基金会的支持。由荷兰高等教育国际合作组织NUFFIC，通过向主要作者的个人资助。

作者们感谢安特卫普热带医学研究所的Anne博士Buvé，她指导了这项研究并对以前的草案提出了评论;以及前尼扬萨省医务官A.O. Misore博士在实地工作期间提供的支持。作者对青少年报告的有洞察力的信息表示极大的赞赏。最后，我们要特别感谢数据收集团队的决心、奉献精神和专业精神，他们使收集这些数据成为可能。

作者和联系

1. 荷兰鹿特丹大学医学中心伊拉斯谟医学院公共卫生系

   Carolyne Njue & Helene ACM Voeten

2. 英国格拉斯哥医学研究委员会社会和公共卫生科学股

   Pieter快速眼动

3. 比利时安特卫普热带医学研究所

   Pieter快速眼动

相应的作者

对应到Carolyne Njue．

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

作者的贡献

本文的作者如下:CN:进行数据的研究、分析和解读，撰写和修改稿件;HACM V:修改稿件的实质性知识内容和协调，和公关:设计，分析和解释数据，参与起草和修改稿件。所有作者已阅读并认可最终稿。

Helene ACM Voeten和Pieter Remes对这项工作做出了同样的贡献。

本文由BioMed Central Ltd.授权发布。这是一篇开放获取文章，根据创作共用授权协议(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)，它允许在任何媒体上不受限制地使用、分发和复制，只要原著被恰当地引用。

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